护理文书书写的基本要求(薛诗瑜)

护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，并有全称签名。白班用蓝墨水写，夜班用红墨水写(详见各页要求)；书写护理文书时应使用医学术语，常见的外文缩写及症状、体征、疾病名称无正式中文译文的可使用外文；住院、归档病历分类和页码符合要求。

1、护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，签全名。白班用蓝墨水写，夜班用红墨水写(详见各页要求)。

2.书写护理文书时应使用医学术语，常见的外文缩写及症状、体征、疾病名称无需中文正式翻译，可使用外文。

3.护理文书应书写工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当值班护士在书写过程中出现错别字时，应在错别字上使用相同颜色的双线，并在交叉的错别字上方用相同颜色的笔进行纠正。不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原笔迹。每页不得超过2处更正。任何数字错误不得通过上述方法修改。

4、护理文件和记录应按规定书写，由注册护士签字；实习护士和见习护士书写的内容应由医疗机构合法的实习护士审核、修改并签字；培训护士经护理部和科室考核合格，报护理部备案后，可独立书写护理病历。考试不合格者，应由在本医疗机构合法执业的教学护士审核、修改并签字。

5、上级护理人员有责任审核和修改下级护理人员书写的护理记录。修改时使用红色笔画的双线，用红笔在划线错别字或错别字上方更正并签署全称和时间，修改时间在72小时以内。保持原始记录清晰可辨。

6、因抢救危重病人，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内如实及时补充，并注明。

7.文件记录时间以北京时间24小时记录。所有使用的计量单位均采用中华人民共和国法定计量单位。

8.为了保持医疗记录的一致性，护士在记录时应多与医生沟通，避免不必要的误解和纠纷。

9.归档护理文件名称及整理顺序:手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温记录单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重护理记录单(一般和危重护理记录单，按日期顺序排序)、其他专科护理记录单(如脑外科观察记录单)、住院健康医嘱及交接班报告由科室保存三年。

10、住院、归档病历的整理和页码符合要求。

11、护理文件页面整洁，打印清晰。护士必须手动签署电子打印的护理记录表的全名。